職工基本醫(yī)保普通門診

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷相關(guān)知識(shí)

《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診共濟(jì)保障管理辦法(試行)》于2022年1月1日起實(shí)施，參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)也稱“起付線”，是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，需自己先行支付一部分，再進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

溫馨提示：普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)與門診慢性特殊疾病、住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。若普通門診已付起付標(biāo)準(zhǔn)，門診慢性特殊疾病、住院可扣減;若門診慢性特殊疾病或住院已付起付標(biāo)準(zhǔn)，普通門診無(wú)需再付。

2.最高支付標(biāo)準(zhǔn)

最高支付標(biāo)準(zhǔn)也稱“封頂線”，是指一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高支付額度。

3.報(bào)銷比例

參保人員就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān)。

溫馨提示：

a.退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)未達(dá)到繳費(fèi)年限的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

b.一般診療費(fèi)用：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為15元/次，醫(yī)保報(bào)銷13元，個(gè)人支付2元;村衛(wèi)生室為10元/次，醫(yī)保報(bào)銷9.5元，個(gè)人支付0.5元。

4.異地居住參保人員普通門診報(bào)銷

辦理長(zhǎng)期異地居住備案的參保人員，需在就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)地已實(shí)現(xiàn)普通門診異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，按規(guī)定即時(shí)結(jié)算;未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，由本人先行墊付，原則上自費(fèi)用發(fā)生之日起二年內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

5.不納入普通門診報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用

(一)已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算的院前急、搶救等醫(yī)療費(fèi)用;

(二)住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)超過(guò)普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(七)境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(八)其它不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

溫馨提示：普通門診醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)及使用范圍

《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法(試行)》于2022年1月1日起實(shí)施。

溫馨提示：

1. 退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定的，每減少一年，個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)降低3%。

2. 以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，退休前不享受個(gè)人賬戶待遇，退休后按上述退休人員規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受個(gè)人賬戶待遇。

3. 參保人員死亡的，其個(gè)人賬戶余額可以繼承。沒(méi)有繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金。

4.參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至外省的，本人個(gè)人賬戶資金尚未劃撥至個(gè)人賬戶的，隨本人轉(zhuǎn)移至基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保所在地。

5.在職人員停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的、參保(含在職、退休)人員死亡的，個(gè)人賬戶停止劃入。

標(biāo)簽： 費(fèi)用報(bào)銷 門診醫(yī)療 職工基本