醫(yī)改九年，從基金穿底到全國樣本，三明闖出了一條沒有人走過的路。國家衛(wèi)生健康委體改司司長許樹強一語道出了三明醫(yī)改的精髓：“藥品集中采購、調整醫(yī)療服務價格、納入醫(yī)保支付三項同時聯(lián)動且深化。”

7月6日，國務院醫(yī)改領導小組召開發(fā)布會，推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，三明醫(yī)改成績斐然。對于全國層面的醫(yī)改來說，三明做前鋒趟出了一條路，但公立醫(yī)院薪酬改革如何復制推廣，分級診療如何因地制宜依舊需要上下求索。

三醫(yī)聯(lián)動的普適性

自2012年至今，三明醫(yī)改已經(jīng)響徹全國，到底什么是三明醫(yī)改呢?

“擠壓藥價虛高是醫(yī)改推進的關鍵一步，也是最難的一步。以此為杠桿，三明進而實行醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動改革，有力解決了醫(yī)改碎片化的問題。”三明市副市長張元明毫不避諱其中的問題。

當?shù)蒯t(yī)保局出面進行藥品“團購”，保證物美價廉的藥品進入醫(yī)保。同時，降低醫(yī)生收入中藥品的占比，將醫(yī)生在問診、治療等提供醫(yī)療服務的勞動收入提高。既打壓了藥品虛高的價格，又對醫(yī)生的薪酬進行了管理和調整。

一組數(shù)據(jù)揭示了醫(yī)改帶來的直觀“紅利”：2013年以來，三明通過藥品耗材價格調整，共增加醫(yī)療服務收入48.7億元。同時，全市縣級以上公立醫(yī)院藥物占比從2011年的46.77%降到2019年的24.57%，而醫(yī)務性收入從18.37%上升為40.59%。

三明醫(yī)改的成效開始惠及全國。自2018年開始，全國層面的藥品集中帶量采購已經(jīng)如火如荼地推開;全國醫(yī)保目錄的更新緊隨其后，已經(jīng)成為年度調整的常態(tài)化機制;北京、上海、蘇州等地陸續(xù)開展醫(yī)療服務價格調整。

中國醫(yī)學科學院發(fā)布的《中國醫(yī)改發(fā)展報告(2020)》顯示，截至2019年8月，我國取消醫(yī)用耗材加成的醫(yī)院已超7000家，進入國家醫(yī)保目錄的17種抗癌藥談判降價56%……醫(yī)改成績斐然。

9次醫(yī)療服務價格調整

然而，沒有一項改革是在和風細雨中完成的。三明醫(yī)改也繞過彎兒，碰過坎兒。

“小步快走不停步”，國家衛(wèi)生健康委體改司一級巡視員朱洪彪如此形容三明醫(yī)改。

以三明醫(yī)改中調整了9次的醫(yī)療服務價格為例：調高了，患者沒有獲得感，醫(yī)療費用依舊居高不下;調低了，醫(yī)生的收入受影響，甚至可能出現(xiàn)為彌補收入，增加檢查化驗“堤內損失堤外補”的情況。

醫(yī)療服務費與醫(yī)生薪酬掛鉤，每一點考慮不周都可能使醫(yī)改結果南轅北轍。用朱洪彪的話來說，“具體調整哪些項目、項目調整的幅度、項目調整的優(yōu)先次序等等這些都是問題”。彼時，甚至有傳言稱，三明醫(yī)改后很多醫(yī)護人員因年薪制分配不公平、積極性降低而流失。

最終，決定各公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內，可以采取多種方式自主分配，探索建立適合醫(yī)院實際的薪酬制度，包括薪酬的項目、薪酬的結構、崗位薪酬的差異、不同學科之間的平衡等等，來最大限度地體現(xiàn)崗位職責和知識價值。

數(shù)據(jù)顯示，2020年三明市二級以上公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入下降了4.1%，然而，純收入反而增加了1.42億元，醫(yī)務人員工資性收入年均也增長了9.7%。

此項改革經(jīng)驗也將推廣至全國。據(jù)朱洪彪介紹，目前國家有關部門已經(jīng)起草了關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見，并且已于6月份國務院常務會議審議通過，最近很快就要正式印發(fā)。“下一步我們將積極協(xié)調有關部門，支持指導各地全面推開薪酬制度改革。”朱洪彪說。

與此同時，許樹強也指出，目前國內公立醫(yī)院編制標準嚴重滯后且沒有落實，編外人員占比較高，目前占到了51%。醫(yī)務人員、技術勞務價值尚沒有充分體現(xiàn)，多數(shù)公立醫(yī)院可支配收入不足，提高薪酬水平缺乏資金來源。

分級診療因地制宜

三明醫(yī)改行至深水區(qū)，如何復制三明，又如何創(chuàng)造三明?

實際上，三明醫(yī)改的緣起就是退休人員比重高，“未富先老”現(xiàn)象導致醫(yī)?；鹈媾R穿底風險。解決老年人的“醫(yī)養(yǎng)結合”問題，加強社區(qū)的基層醫(yī)療力量，分級診療是鑰匙之一。

“建立緊密型縣域醫(yī)共體，在每個縣組建總醫(yī)院，將醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務經(jīng)費和政府補助經(jīng)費打包給總醫(yī)院，結余留用，合理超支分擔。”許樹強介紹稱。

不過，三明市有其獨特的人口因素在，也并非適用于每一個地方、每一家醫(yī)院。朱洪彪解釋稱：“三明市是在每一個縣組建一個總醫(yī)院，這是由三明的人口醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務需求等這些因素來決定的。各地在學習三明經(jīng)驗的時候，要結合自身的實際，合理確定縣域醫(yī)共體的數(shù)量。同時，要在組織形式、管理體制、運行機制等這些方面進一步細化、實化，更好地提高緊密型縣域醫(yī)共體的運行效率、服務能力。”

實際上，醫(yī)聯(lián)體的建設全國有之，但各地又都走出了不同的道路。以上海市為例，上海市醫(yī)療資源豐富，同時病人數(shù)量龐大，但從外地赴滬的病人大部分都是病情較為嚴重的患者。因此，上海市組建了面對血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療的醫(yī)聯(lián)體，以此來解決醫(yī)院之間的轉診、會診等問題。

提到三明市的沙縣總醫(yī)院去年的成績時，三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記萬小英分外自豪：“去年三明全市共向上轉診2430人，下轉隨訪管理11676人，全區(qū)基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的57.4%;而且去年總醫(yī)院的醫(yī)療服務性收入較改革前提高了23.43個百分點!”

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