本文僅供學(xué)習(xí)交流使用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請(qǐng)謹(jǐn)慎參閱

一、概述


(資料圖)

1.定義：慢性、進(jìn)行性，神經(jīng)細(xì)胞變性和繼發(fā)性脫髓鞘

2.疾病種類：PD、AD、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

3.特點(diǎn)：病因不明、療效不好、預(yù)后不良

4.臨床特點(diǎn)：

1）起病隱襲，發(fā)展慢

2）選擇性病灶：帕金森（紋狀體多巴胺能神經(jīng)元）

3）癥狀多樣

4）家族遺傳病史

5）缺乏特異性生物學(xué)標(biāo)志物

二、帕金森病

1.錐體外系

1）特點(diǎn)：只影響肌張力，不影響肌力、感覺、小腦；

2）舊紋狀體（蒼白球、黑質(zhì)）：肌張力↑→運(yùn)動(dòng)↓

3）新紋狀體（殼核、尾狀核）：肌張力↓→運(yùn)動(dòng)↑

2.概述

1）中老年常見

2）病理：

（1）中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元喪失，DA生成障礙

（2）多巴胺能神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性包涵體Lewy體和Lewy神經(jīng)突

（3）病理分期：Braak分期，基于路易小體的分布

3）表現(xiàn)：隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙（運(yùn)動(dòng)遲緩+靜止性震顫/肌強(qiáng)直）

4）兩個(gè)概念

（1）帕金森病PD

（2）帕金森綜合征：無論病因，運(yùn)動(dòng)遲緩+肌強(qiáng)直/靜止性震顫=帕金森綜合征，包括：PD、繼發(fā)性帕金森綜合征、不典型帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征。

3.病因

1）遺傳：PARK1常顯，PARK2常隱，PARK8與家族性PD最相關(guān)

2）年齡：多巴胺能神經(jīng)元減少，DA減少；酪氨酸羥化酶、多巴脫羧酶活性下降

3）環(huán)境：殺蟲劑、除草劑、木材防腐劑；MPTP神經(jīng)毒素

4.發(fā)病機(jī)制：多巴胺能神經(jīng)元↓→DA↓→ACh↑→錐體外系功能失調(diào)

高香草酸HVA

5.臨床表現(xiàn)

1）中老年發(fā)病，起病隱匿，發(fā)展緩慢。

2）運(yùn)動(dòng)癥狀：

（1）靜止性震顫：緩慢（3.5-7Hz）粗大震顫

--條件：靜止時(shí)存在

--表現(xiàn)：搓丸樣動(dòng)作

--加重因素：情緒激動(dòng)、疲勞、緊張、焦慮

--緩解因素：入睡后、做隨意運(yùn)動(dòng)（意向性動(dòng)作）

--發(fā)展：一側(cè)上肢遠(yuǎn)端→近端→同側(cè)下肢→對(duì)側(cè)上肢→對(duì)側(cè)下肢（N型）

--陰性癥狀：早期面部受累較少（下頜、口唇、舌、頭部）

【靜止性震顫vs其他震顫】

1.小腦意向性震顫：指鼻試驗(yàn)陽性

2.甲亢：亢奮，全身細(xì)小震顫

3.肝性腦病：撲翼樣震顫

（2）肌強(qiáng)直：鉛管樣肌強(qiáng)直、齒輪樣肌強(qiáng)直（伴震顫）。主動(dòng)肌、拮抗肌均受累

Vs錐體束征：折刀樣肌強(qiáng)直

（3）運(yùn)動(dòng)遲緩（肌張力高→運(yùn)動(dòng)減少，遲緩）：

①面具臉——表情缺乏、瞬目減少

②寫字過小征——手指精細(xì)動(dòng)作減慢

③慌張步態(tài)：?jiǎn)?dòng)困難，轉(zhuǎn)彎困難，走起來又停不下來

（4）姿勢(shì)反射喪失、平衡障礙（小腦）：后拉實(shí)驗(yàn)陽性、摔倒；為后期表現(xiàn)

（5）步態(tài)凍僵：啟動(dòng)不能、碎步前沖步態(tài)

3）非運(yùn)動(dòng)癥狀

（1）神經(jīng)精神：抑郁焦慮幻覺錯(cuò)覺，認(rèn)知障礙

（2）睡眠：REM期行為障礙、不寧腿

（3）自主神經(jīng)：便秘、體位性低血壓；夜尿、尿潴留尿失禁

（4）感覺障礙：嗅覺障礙（重點(diǎn)篩查對(duì)象）

4）其他：

（1）早發(fā)嚴(yán)重的軀體前屈癥（特征表現(xiàn)）

（2）眉心征陽性：用食指連續(xù)輕敲鼻梁或前額至發(fā)際線的皮膚，陽性體征表現(xiàn)為持續(xù)的不自主的眨眼，每敲擊一次就會(huì)眨眼一次。

6.輔助檢查

1）腦脊液高效液相色譜：HVA↓

2）基因檢查：PD基因突變

3）核醫(yī)學(xué)：DA能神經(jīng)元減少

7.診斷

1）Step1：明確帕金森綜合征

運(yùn)動(dòng)遲緩+（4-6Hz靜止性震顫or肌強(qiáng)直）

2）明確帕金森綜合征是不是由PD引起

8.鑒別診斷

1）特發(fā)性震顫

（1）肌張力正常，只有震顫

（2）活動(dòng)時(shí)、特殊姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)震顫（看報(bào)、夾菜），震顫對(duì)稱性

（3）影響遠(yuǎn)端肢體、口唇、面部

（4）緩解因素：喝酒、使用β受體阻滯劑

（5）有家族史

2）繼發(fā)性帕金森綜合征：試驗(yàn)性左旋多巴治療無效

（1）血管性帕金森綜合征：腦血管病表現(xiàn)

（2）正常顱壓腦積水：步態(tài)不穩(wěn)；腦室明顯增大，腦脊液引流可以改善癥狀

3）不典型帕金森綜合征：試驗(yàn)性左旋多巴治療無效

（1）多系統(tǒng)萎縮：錐體束征、小腦癥狀、帕金森病癥狀；十字征、裂隙征

（2）進(jìn)行性核上性麻痹PSP：垂直凝視麻痹（雙眼同向運(yùn)動(dòng)障礙，雙眼不能向上、向下轉(zhuǎn)動(dòng)），MRI蜂鳥征

9.治療

1）早期藥物治療

（1）左旋多巴+外周多巴脫羧酶抑制劑

--適合人群：老年起病，用左旋多巴

--藥物種類：

①左旋多巴+芐絲肼=美多芭

②左旋多巴+卡比多巴=息寧

--用法：餐前1h/餐后1.5h（蛋白質(zhì)影響左旋多巴的吸收）

（2）多巴胺受體激動(dòng)劑：普拉克索；用于年輕患者，不伴意識(shí)障礙

（3）MAO-B抑制劑：司來吉蘭

（4）COMT抑制劑：恩他卡朋

（5）NMDA受體抑制劑：促進(jìn)DA釋放和減少DA再攝?。唤饎偼榘?/p>

（6）抗膽堿藥：苯海索（安坦）

--適用人群：震顫患者；<60歲，不伴認(rèn)知障礙

--禁忌癥：青光眼、前列腺肥大（抗膽堿藥物可緩解平滑肌痙攣，而前列腺肥大患者大多數(shù)是有尿潴留的癥狀，服用抗膽堿藥物會(huì)導(dǎo)致膀胱逼尿肌松弛，尿潴留的癥狀更加嚴(yán)重）

2）中晚期藥物治療：克服運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥——

①癥狀波動(dòng)：開關(guān)現(xiàn)象（開：突然緩解；關(guān)：突然加重）、療效減退

②異動(dòng)癥：異常不自主運(yùn)動(dòng)

3）手術(shù)：深部腦刺激

三、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

1.概述

1）定義：侵犯錐體束、皮質(zhì)錐體細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、脊髓前角細(xì)胞的慢性、進(jìn)行性神經(jīng)變性?。从绊戝F體系）vs帕金森?。ㄓ绊戝F體外系）

2）表現(xiàn)：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害——肌無力、肌萎縮、延髓麻痹、錐體束征

3）特征：只影響運(yùn)動(dòng)，不影響感覺、括約肌

4）流行病學(xué)：男性，40-50歲多發(fā)

2.解剖

1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：皮質(zhì)錐體細(xì)胞、錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束）

2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)

3）真性球麻痹vs假性球麻痹：

延髓麻痹=球麻痹，表現(xiàn)為聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙

3.病因：遺傳、氧化應(yīng)激損害、興奮性氨基酸毒性作用等導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元線粒體、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)功能損害。

4.病理：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元選擇性丟失，數(shù)量減少。

5.表現(xiàn)：

1）上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損（可同時(shí)有真性延髓麻痹和假性延髓麻痹）

2）錐體束征：即病理反射，正常情況下不出現(xiàn)，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)出現(xiàn)，由錐體束受損后大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的。包括：Babinski征、Oppenheim征（脛骨前緣），Gordon征（腓腸?。?、Chaddock征（足背）、Hoffmann征（手指）

3）肌無力、肌萎縮

4）延髓麻痹，即球麻痹。聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙

6.輔助檢查

1）神經(jīng)電生理：肌電圖（胸鎖乳突肌、椎旁?。?/p>

2）肌肉活檢：呈神經(jīng)源性肌萎縮

3）肌酸激酶升高

7.診斷：ALS——中年之后隱襲起病，進(jìn)展緩慢，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累，無感覺障礙、括約肌障礙，肌電圖神經(jīng)源性改變

8.鑒別診斷

1）頸椎病性脊髓病：椎間盤等導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根受壓。中老年好發(fā)，肩部疼痛，無舌肌萎縮、肌束震顫；無延髓麻痹；胸鎖乳突肌肌電圖正常。

2）脊髓空洞癥：手部肌萎縮，舌肌萎縮，肌束震顫；病變節(jié)段出現(xiàn)痛溫覺消失，粗觸覺和壓覺存在。有括約肌功能障礙

3）脊肌萎縮癥：隱性遺傳病，進(jìn)行性對(duì)稱性近端肌無力，從近端向遠(yuǎn)端發(fā)展。

9.治療

1）高蛋白、高熱量，保證營(yíng)養(yǎng)

2）呼吸支持：呼吸機(jī)

3）姑息治療

4）利魯唑：谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑、細(xì)胞凋亡抑制劑

10.預(yù)后：呼吸衰竭、呼吸肌麻痹而死亡。

本文僅供學(xué)習(xí)交流使用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請(qǐng)謹(jǐn)慎參閱

神經(jīng)病學(xué)（第四版）-北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社

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