本文僅供學(xué)習(xí)交流使用,不能作為診斷、治療的依據(jù),請(qǐng)謹(jǐn)慎參閱
一、概述
(資料圖)
1.定義:慢性、進(jìn)行性,神經(jīng)細(xì)胞變性和繼發(fā)性脫髓鞘
2.疾病種類:PD、AD、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
3.特點(diǎn):病因不明、療效不好、預(yù)后不良
4.臨床特點(diǎn):
1)起病隱襲,發(fā)展慢
2)選擇性病灶:帕金森(紋狀體多巴胺能神經(jīng)元)
3)癥狀多樣
4)家族遺傳病史
5)缺乏特異性生物學(xué)標(biāo)志物
二、帕金森病
1.錐體外系
1)特點(diǎn):只影響肌張力,不影響肌力、感覺、小腦;
2)舊紋狀體(蒼白球、黑質(zhì)):肌張力↑→運(yùn)動(dòng)↓
3)新紋狀體(殼核、尾狀核):肌張力↓→運(yùn)動(dòng)↑
2.概述
1)中老年常見
2)病理:
(1)中腦黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元喪失,DA生成障礙
(2)多巴胺能神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性包涵體Lewy體和Lewy神經(jīng)突
(3)病理分期:Braak分期,基于路易小體的分布
3)表現(xiàn):隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙(運(yùn)動(dòng)遲緩+靜止性震顫/肌強(qiáng)直)
4)兩個(gè)概念
(1)帕金森病PD
(2)帕金森綜合征:無論病因,運(yùn)動(dòng)遲緩+肌強(qiáng)直/靜止性震顫=帕金森綜合征,包括:PD、繼發(fā)性帕金森綜合征、不典型帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征。
3.病因
1)遺傳:PARK1常顯,PARK2常隱,PARK8與家族性PD最相關(guān)
2)年齡:多巴胺能神經(jīng)元減少,DA減少;酪氨酸羥化酶、多巴脫羧酶活性下降
3)環(huán)境:殺蟲劑、除草劑、木材防腐劑;MPTP神經(jīng)毒素
4.發(fā)病機(jī)制:多巴胺能神經(jīng)元↓→DA↓→ACh↑→錐體外系功能失調(diào)
高香草酸HVA
5.臨床表現(xiàn)
1)中老年發(fā)病,起病隱匿,發(fā)展緩慢。
2)運(yùn)動(dòng)癥狀:
(1)靜止性震顫:緩慢(3.5-7Hz)粗大震顫
--條件:靜止時(shí)存在
--表現(xiàn):搓丸樣動(dòng)作
--加重因素:情緒激動(dòng)、疲勞、緊張、焦慮
--緩解因素:入睡后、做隨意運(yùn)動(dòng)(意向性動(dòng)作)
--發(fā)展:一側(cè)上肢遠(yuǎn)端→近端→同側(cè)下肢→對(duì)側(cè)上肢→對(duì)側(cè)下肢(N型)
--陰性癥狀:早期面部受累較少(下頜、口唇、舌、頭部)
【靜止性震顫vs其他震顫】
1.小腦意向性震顫:指鼻試驗(yàn)陽性
2.甲亢:亢奮,全身細(xì)小震顫
3.肝性腦病:撲翼樣震顫
(2)肌強(qiáng)直:鉛管樣肌強(qiáng)直、齒輪樣肌強(qiáng)直(伴震顫)。主動(dòng)肌、拮抗肌均受累
Vs錐體束征:折刀樣肌強(qiáng)直
(3)運(yùn)動(dòng)遲緩(肌張力高→運(yùn)動(dòng)減少,遲緩):
①面具臉——表情缺乏、瞬目減少
②寫字過小征——手指精細(xì)動(dòng)作減慢
③慌張步態(tài):?jiǎn)?dòng)困難,轉(zhuǎn)彎困難,走起來又停不下來
(4)姿勢(shì)反射喪失、平衡障礙(小腦):后拉實(shí)驗(yàn)陽性、摔倒;為后期表現(xiàn)
(5)步態(tài)凍僵:啟動(dòng)不能、碎步前沖步態(tài)
3)非運(yùn)動(dòng)癥狀
(1)神經(jīng)精神:抑郁焦慮幻覺錯(cuò)覺,認(rèn)知障礙
(2)睡眠:REM期行為障礙、不寧腿
(3)自主神經(jīng):便秘、體位性低血壓;夜尿、尿潴留尿失禁
(4)感覺障礙:嗅覺障礙(重點(diǎn)篩查對(duì)象)
4)其他:
(1)早發(fā)嚴(yán)重的軀體前屈癥(特征表現(xiàn))
(2)眉心征陽性:用食指連續(xù)輕敲鼻梁或前額至發(fā)際線的皮膚,陽性體征表現(xiàn)為持續(xù)的不自主的眨眼,每敲擊一次就會(huì)眨眼一次。
6.輔助檢查
1)腦脊液高效液相色譜:HVA↓
2)基因檢查:PD基因突變
3)核醫(yī)學(xué):DA能神經(jīng)元減少
7.診斷
1)Step1:明確帕金森綜合征
運(yùn)動(dòng)遲緩+(4-6Hz靜止性震顫or肌強(qiáng)直)
2)明確帕金森綜合征是不是由PD引起
8.鑒別診斷
1)特發(fā)性震顫
(1)肌張力正常,只有震顫
(2)活動(dòng)時(shí)、特殊姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)震顫(看報(bào)、夾菜),震顫對(duì)稱性
(3)影響遠(yuǎn)端肢體、口唇、面部
(4)緩解因素:喝酒、使用β受體阻滯劑
(5)有家族史
2)繼發(fā)性帕金森綜合征:試驗(yàn)性左旋多巴治療無效
(1)血管性帕金森綜合征:腦血管病表現(xiàn)
(2)正常顱壓腦積水:步態(tài)不穩(wěn);腦室明顯增大,腦脊液引流可以改善癥狀
3)不典型帕金森綜合征:試驗(yàn)性左旋多巴治療無效
(1)多系統(tǒng)萎縮:錐體束征、小腦癥狀、帕金森病癥狀;十字征、裂隙征
(2)進(jìn)行性核上性麻痹PSP:垂直凝視麻痹(雙眼同向運(yùn)動(dòng)障礙,雙眼不能向上、向下轉(zhuǎn)動(dòng)),MRI蜂鳥征
9.治療
1)早期藥物治療
(1)左旋多巴+外周多巴脫羧酶抑制劑
--適合人群:老年起病,用左旋多巴
--藥物種類:
①左旋多巴+芐絲肼=美多芭
②左旋多巴+卡比多巴=息寧
--用法:餐前1h/餐后1.5h(蛋白質(zhì)影響左旋多巴的吸收)
(2)多巴胺受體激動(dòng)劑:普拉克索;用于年輕患者,不伴意識(shí)障礙
(3)MAO-B抑制劑:司來吉蘭
(4)COMT抑制劑:恩他卡朋
(5)NMDA受體抑制劑:促進(jìn)DA釋放和減少DA再攝?。唤饎偼榘?/p>
(6)抗膽堿藥:苯海索(安坦)
--適用人群:震顫患者;<60歲,不伴認(rèn)知障礙
--禁忌癥:青光眼、前列腺肥大(抗膽堿藥物可緩解平滑肌痙攣,而前列腺肥大患者大多數(shù)是有尿潴留的癥狀,服用抗膽堿藥物會(huì)導(dǎo)致膀胱逼尿肌松弛,尿潴留的癥狀更加嚴(yán)重)
2)中晚期藥物治療:克服運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥——
①癥狀波動(dòng):開關(guān)現(xiàn)象(開:突然緩解;關(guān):突然加重)、療效減退
②異動(dòng)癥:異常不自主運(yùn)動(dòng)
3)手術(shù):深部腦刺激
三、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
1.概述
1)定義:侵犯錐體束、皮質(zhì)錐體細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、脊髓前角細(xì)胞的慢性、進(jìn)行性神經(jīng)變性?。从绊戝F體系)vs帕金森?。ㄓ绊戝F體外系)
2)表現(xiàn):上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害——肌無力、肌萎縮、延髓麻痹、錐體束征
3)特征:只影響運(yùn)動(dòng),不影響感覺、括約肌
4)流行病學(xué):男性,40-50歲多發(fā)
2.解剖
1)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元:皮質(zhì)錐體細(xì)胞、錐體束(皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束)
2)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元:脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核團(tuán)
3)真性球麻痹vs假性球麻痹:
延髓麻痹=球麻痹,表現(xiàn)為聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙
3.病因:遺傳、氧化應(yīng)激損害、興奮性氨基酸毒性作用等導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元線粒體、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)功能損害。
4.病理:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元選擇性丟失,數(shù)量減少。
5.表現(xiàn):
1)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損(可同時(shí)有真性延髓麻痹和假性延髓麻痹)
2)錐體束征:即病理反射,正常情況下不出現(xiàn),僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)出現(xiàn),由錐體束受損后大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的。包括:Babinski征、Oppenheim征(脛骨前緣),Gordon征(腓腸?。?、Chaddock征(足背)、Hoffmann征(手指)
3)肌無力、肌萎縮
4)延髓麻痹,即球麻痹。聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙
6.輔助檢查
1)神經(jīng)電生理:肌電圖(胸鎖乳突肌、椎旁?。?/p>
2)肌肉活檢:呈神經(jīng)源性肌萎縮
3)肌酸激酶升高
7.診斷:ALS——中年之后隱襲起病,進(jìn)展緩慢,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累,無感覺障礙、括約肌障礙,肌電圖神經(jīng)源性改變
8.鑒別診斷
1)頸椎病性脊髓病:椎間盤等導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根受壓。中老年好發(fā),肩部疼痛,無舌肌萎縮、肌束震顫;無延髓麻痹;胸鎖乳突肌肌電圖正常。
2)脊髓空洞癥:手部肌萎縮,舌肌萎縮,肌束震顫;病變節(jié)段出現(xiàn)痛溫覺消失,粗觸覺和壓覺存在。有括約肌功能障礙
3)脊肌萎縮癥:隱性遺傳病,進(jìn)行性對(duì)稱性近端肌無力,從近端向遠(yuǎn)端發(fā)展。
9.治療
1)高蛋白、高熱量,保證營(yíng)養(yǎng)
2)呼吸支持:呼吸機(jī)
3)姑息治療
4)利魯唑:谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑、細(xì)胞凋亡抑制劑
10.預(yù)后:呼吸衰竭、呼吸肌麻痹而死亡。
本文僅供學(xué)習(xí)交流使用,不能作為診斷、治療的依據(jù),請(qǐng)謹(jǐn)慎參閱
神經(jīng)病學(xué)(第四版)-北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社
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